Diagnostic des infections à Clostridium difficile (ICD) :

quand et comment ?

Une infection à Clostridium difficile (ICD) est définie par :

– un tableau clinique compatible avec une ICD et la mise en évidence microbiologique d’un C. difficile producteur de toxines dans les selles, en l’absence d’autre cause évidente de diarrhée,

ou

– une colite pseudomembraneuse.

Recommandations générales

  1. Seules les selles diarrhéiques doivent être testées : selles prenant l’aspect du récipient au laboratoire, ≥ 3 selles/24 h ou émissions plus fréquentes que d’habitude.
  2. 2. D’une manière générale, ne pas tester les selles des enfants de moins de 3 ans : colonisation asymptomatique fréquente chez les nouveau-nés de 6 mois à 1 an, puis le portage diminue progressivement (1, 2).

3- Ne pas répéter les tests : le gain diagnostique (résultat négatif qui devient positif) est faible et la répétition du test peut conduire à un résultat faussement positif (défaut de spécificité) (3, 4, 5).

  1. Ne pas réaliser de contrôles microbiologiques de guérison : des spores restent détectables chez 7 % des patients à la fin du traitement (6) et une culture peut rester positive chez 56 % des patients 1 à 4 semaines après l’arrêt du traitement (7).

5- Prélever les selles avant de démarrer le traitement.

Stratégie diagnostique

Des recommandations ont été publiées par l’European Society in Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) en 2015, concernant l’utilisation des tests de diagnostic des ICD avec deux stratégies possibles (8). Nous avons choisi l’une d’entre elles, fondée sur un test de dépistage sensible, la détection d’une enzyme de Clostridium difficile, la glutamate déshydrogénase (GDH) par méthode immunoenzymatique (EIA) caractérisée par une forte valeur prédictive négative, puis, en cas de GDH positive, la confirmation par la recherche des toxines A et B de C. difficile. En cas de discordance entre ces deux tests, une culture toxigénique de C. difficile sur milieu sélectif est réalisée.

 

Traitement

Le traitement antibiotique responsable doit, si possible, être arrêté, à défaut, modifié.

Un traitement de l’ICD est requis uniquement en cas de diarrhée avec toxine positive :
métronidazole per os (500 mg x 3 /jour pendant 10 jours) dans les formes bénignes ;
vancomycine per os (125 mg x 4 /jour pendant 10 jours) dans les formes sévères ou en cas d’échec thérapeutique (HAS octobre 2012). »

La fidaxomicine peut être proposée en présence d’un facteur de risque de gravité (200 mg x 3/j pendant 10 j) et/ou de récidives multiples (200 mg x 2/j pendant 10 j).

Les facteurs de risque de gravité sont la présence de comorbidités importantes, une fièvre > 38,5 °C, une ascite, des leucocytes > 15 G/L, des douleurs abdominales importantes, une créatinine > 1,5 fois la valeur de base, une albuminémie < 30 g/l (9).

Conclusion

La sélection des selles est essentielle à une interprétation correcte des résultats. La recherche de C. difficile devrait être systématique en cas de diarrhée associée aux soins et de diarrhée présumée infectieuse avec recherche négative des pathogènes habituels. Les résultats sont à interpréter en fonction du contexte clinique.

Bibliographie

  1. Enoch A, JHI (2011) 63, 105e113
  2. Schutze et al. , Pediatrics 2013, 131, 1, 196-200.
  3. Aichinger et al. J Clin Microbiol 2008;46:3795–7;
  4. Renshaw et al. Arch Pathol Lab Med 1996;120:49–52;
  5. Litvin et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:1166–71.
  6. Crobach et al. Clin Microbiol Infect 2009;15:1053–66;
  7. Sethi et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:21–7.
  8. Crobach et al. ECCMID 2015
  9. 9. Prise en charge des infections à Clostridium difficile. http://www.infectio-lille.com/index.php/anti-infectieux/35-fiche-bact.html?start=7