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Actualités biologiques

Modification de la Nomenclature des actes de biologie médicale

Depuis le 20 septembre 2019, la prise en charge de l’urée sanguine par l’assurance maladie est limitée, sur prescription explicite, aux 3 contextes cliniques suivants :

– sujet dialysé ;

– évaluation nutritionnelle dans une insuffisance rénale chronique ;

– insuffisance rénale aiguë.

En l’absence de précision sur votre prescription, l’examen ne sera pas pris en charge et le patient devra régler.

Diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde

Il repose sur des critères cliniques, radiologiques et biologiques. Les marqueurs biologiques sont les facteurs rhumatoïdes et les Ac anti-protéines citrullinées (ACPA) ou Ac anti-CCP(Cyclic Citrullinated Peptide).

Les recommandations de la Société française de Rhumatologie de 2013 reprenant celles de la HAS en 2007 sont, pour le dosage des facteurs rhumatoïdes de ne plus utiliser les techniques Latex ou Waaler Rose et d’avoir recours à l’immunoenzymologie ou l’immunoturbidimétrie/néphélémétrie.

Désormais (octobre 2019), nous vous proposons le dosage des FR par technique immunoturbidimétrique (en remplacement des Waaler Rose et latex), associé à la recherche des Ac anti-CCP.

Rappel concernant les examens URGENTS

Suite à l’arrêté du 15 décembre 2016 paru au JORF n°0297, déterminant la liste des examens réputés urgents ainsi que les conditions de réalisation et de rendu des résultats de ces examens, nous vous rappelons que le laboratoire s’engage pour chacun des examens de la liste suivante*, à vous rendre les résultats dans un délai maximum de 7h (délai entre le prélèvement de l’échantillon et la communication du résultat validé au prescripteur).

Pour cela, vous devez préciser sur la prescription le terme « Urgent » et, dans la mesure du possible, les éléments cliniques pertinents. En effet, ceci nous permet de traiter le dossier du patient de manière prioritaire en cas d’urgence médicale, avant d’autres demandes pouvant émaner de patients (urgences parfois relatives).

Le délai de rendu des résultats d’un examen urgent peut être réduit à minima (1 à 2 h, voire moins) en cas de demande spécifique (appel d’un biologiste).

*Liste des examens potentiellement urgents :

Numération sanguine, CRP, Ionogramme sanguin, Glycémie, Créatinine, Lipase, Transaminases, bêta-hCG, Oestradiol
Troponine hs, NT-proBNP, D-dimères, TP/INR, TCA
Recherche de paludisme, ECBU femme enceinte et enfants : examen direct.

Evolution des modalités de prise en charge : sérologies, biologie moléculaire et culture virale

Toxoplasmose, hépatites

Suite à l’arrêté du Journal Officiel du 11 janvier 2019, nous vous informons des principales modifications de la Nomenclature des actes de biologie médicale applicables depuis le 1er février 2019. 

Serodiagnostic de la toxoplasmose

Pour rappel, la recherche d’anticorps spécifiques anti-Toxoplasma (IgG et IgM) est prise en charge dans le cadre du dépistage, du diagnostic et de la surveillance :

– chez la femme enceinte : au cours du 1er trimestre de la grossesse, chez toute femme qui ne peut prouver son immunité, avec une surveillance mensuelle chez les femmes séronégatives, poursuivie jusqu’à 2 à 4 semaines après l’accouchement,

– chez les patients présentant des symptômes évocateurs de toxoplasmose, chez les patients donneurs ou receveurs de cellules souches hématopoïétiques, d’organes ou de tissus (en pré-greffe), chez les patients immunodéprimés,  …

Désormais, à l’initiative des biologistes, sont également pris en charge les tests suivants, dans les situations définies ci-dessous :

– en cas de résultat équivoque ou positif d’IgM : un test de confirmation des IgM anti-Toxoplasma

– en cas de résultats équivoques d’IgG : un test de confirmation par immuno-empreinte des IgG anti-Toxoplasma

– en cas de positivité des IgG et des IgM confirmées : une mesure d’avidité des IgG anti-Toxoplasma.


Serodiagnostic des infections à CMV

La prise en charge de la recherche des IgG et IgM anti-CMV est limitée aux cas suivants :

– suspicion d’infection récente,

– femme enceinte en cas de signes cliniques ou biologiques ou échographiques évocateurs,

– donneur de gamètes avant le don.

La mesure de l’avidité des IgG est désormais remboursée, uniquement chez la femme enceinte lors d’une suspicion d’infection récente avec IgG et IgM anti-CMV positives à l’initiative des biologistes.


Hépatites virales : hépatite B (VHB)

Sont pris en charge les examens suivants, dans les contextes suivants :

Dépistage et/ou diagnostic d’une hépatite B : Ag HBs, Ac HBs, Ac HBc (les trois marqueurs seront effectués conjointement, quelle que soit la prescription).

En cas de résultat positif pour l’Ag HBs : il n’y a plus de sérologie de contrôle sur un nouveau prélèvement ; une PCR ADN VHB est indiquée (sur prescription médicale) et remboursée, pour mettre en évidence une réplication virale. Dans le contexte d’une suspicion d’hépatite aiguë, une recherche des IgM anti-HBc sera réalisée à l’initiative des biologistes.

– Dans le cadre d’une surveillance de grossesse : Ag HBs isolé

– Pour la détermination du statut immunitaire dans un contexte de vaccination : Ac HBs isolé (pour le contrôle de vaccination, cet acte n’est à réaliser qu’1 à 2 mois après un schéma vaccinal complet)

– Pour le suivi d’une hépatite B chronique : Ag HBs, Ag HBe, Ac HBe

Pour le contrôle de guérison : Ag HBs et Ac anti-HBs.

Hépatites virales : hépatite Delta (VHD)

– La prise en charge des Ig totales anti-Delta est limitée aux patients porteurs de l’antigène HBs.

Hépatites virales : hépatite C (VHC)

– En cas de résultat positif pour les Ac anti-VHC : il n’y a plus de sérologie de contrôle sur un nouveau prélèvement Une PCR ARN VHC est indiquée (sur prescription médicale) et remboursée pour mettre en évidence une réplication virale, en particulier suite à des Ac anti-VHC positifs ou douteux.

– La prise en charge du génotypage du VHC par biologie moléculaire est limitée au bilan pré-thérapeutique de l’hépatite C.

Hépatites virales : hépatite E (VHE)

Les IgM anti-VHE isolément sont remboursées pour le diagnostic d’une infection récente (les IgG anti-VHE ne sont plus remboursées).

Virus de la famille des herpes viridae

Infections à Herpès simplex (HSV)

La prise en charge des IgG anti-HSV1 et HSV2 est  limitée aux 2 cas suivants :

– définition du statut immunitaire chez un patient avant mise sous traitement immunosuppresseur,

–  premier épisode d’herpès génital au cours de la grossesse ou à l’accouchement.

Les IgM anti-HSV1 et HSV2 ne sont plus remboursées.

La détection du génome et le typage HSV1/HSV2 par amplification génique sont désormais remboursés (selon indications).

La culture virale orientée et le diagnostic d’orientation par IF directe pour la recherche de virus HSV1 et HSV2 ne sont plus remboursés.


Varicelle (VZV)

La prise en charge des IgG anti-VZV est limitée à la détermination du statut immunitaire.

Les IgM anti-VZV ne sont plus remboursées.

La détection du génome VZV par amplification génique est remboursée (selon indications).

La culture virale orientée et le diagnostic d’orientation par IF directe pour la recherche de VZV ne sont plus remboursés.

Sérologie Syphilis

La HAS a actualisé ses recommandations en 2015 concernant le sérodiagnostic de la syphilis et la Nomenclature des Actes de biologie médicale a été mise à jour en juin 2018 (JO 8 juin 2018).

Ainsi, nous vous proposons d’effectuer les tests en fonction des indications et des situations cliniques suivantes :

Syphilis dépistage :

Recherche des anticorps totaux par technique ECLIA, plus sensible que le TPHA.

Si et seulement si les anticorps totaux sont positifs, nous réalisons un test VDRL/RPR.

Chez la femme enceinte ayant un ECLIA+ et un VDRL/RPR+, nous transmettrons le prélèvement pour une confirmation diagnostique par un Western blot IgG.

Syphilis de contrôle :

Si lors d’un précédent bilan, le test tréponémique ECLIA (anticorps totaux) était positif et le VDRL négatif, et que vous suspectez une séroconversion, il convient de reprélever le patient une à deux semaine plus tard pour effectuer un contrôle du VDRL/RPR.

Syphilis suivi thérapeutique :

Réalisation du VDRL/RPR quantitatif et reprise en parallèle de l’échantillon antérieur afin de comparer les titres.

Remboursement des examens de biologie médicale

Un certain nombre d’examens de biologie médicale ne sont pas remboursés par la sécurité sociale ni pris en charge par les mutuelles (ils sont « hors nomenclature »). Ces cas sont souvent ignorés des prescripteurs, alors que de nombreux patients refusent de faire ces examens.

 

Voici une liste des examens NON REMBOURSES les plus courants (non exhaustive) :

 

  • Le fer (depuis juillet 2017) isolé ou associé à la ferritine, n’est plus remboursé (remplacé par la ferritine seule, remboursée).
  • Urée urinaire, Na sanguin isolément et Na urinaire isolément (hors ionogramme);
  • CPK associée à troponine ;
  • Sérologie des mycoplasmes urogénitaux, sérologie gonocoque (intérêt très limité),
  • Antigénurie du pneumocoque ;
  • HLA B27, AMH;
  • Vitamine C, vitamine B1, sélénium…
  • La PCR herpès virus, en dépit de son intérêt, n’est pas remboursée. Il en est de même de la PCR Mycoplasma genitalium, agent d’urétrite chez l’homme et de cervicite chez la femme.

 

D’autres examens ne peuvent pas être remboursés s’ils sont prescrits en même temps (remboursement limité à un acte/patient/jour) :

 

  • Hépatite A IgG et IgM: il vous faut donc préciser celui que vous souhaitez sur l’ordonnance (IgM dans le cas d’une suspicion d’hépatite aiguë ; IgG pour connaître le statut immunisé ou non du patient, avant vaccination).
  • Recherche de Chlamydia trachomatis par PCR au niveau de plusieurs sites (vaginal, rectal, gorge…) le même jour (NB: la recherche de Chlamydia trachomatis par PCR est le seul examen à demander pour un dépistage ou un diagnostic d’IST : la sérologie est inutile dans ce contexte).
  • Immunoblot de confirmation de la maladie de Lyme: IgG ou IgM, pas les deux (par défaut, seule la confirmation des IgG sera effectuée).

 

Cas particulier de la vitamine D

Selon la NABM (acte 1139), le remboursement du dosage est limité :

  • Aux suspicions de rachitisme et d’ostéomalacie,
  • Aux mentions des AMM des médicaments de l’ostéoporose,
  • À certaines situations particulières : personnes âgées faisant des chutes répétées, suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation, traitement chirurgical de l’obésité chez l’adulte.

Les indications recommandées par les experts (Souberbielle JC et al Ann Biol Clin 2014;72(4):385-90) sont plus larges, mais seules les situations mentionnées ci-dessus peuvent prétendre à un remboursement.

 

Cas particulier du Quantiféron® (test de dépistage de l’infection tuberculeuse latente par quantification de la production d’interféron gamma)

Selon la NABM (actes 4103 et 4104) modifiée le 13/07/2017, le remboursement du dosage est limité aux seules situations suivantes :

  • Enfant migrant de moins de 15 ans
  • Patient infecté par le VIH
  • Avant la mise en route d’un traitement par anti-TNF alpha
  • Aide au diagnostic de tuberculose maladie chez l’enfant ou de tuberculose extra-pulmonaire.

 

Cas particulier du test HPV

Ce test n’est remboursé par la Sécurité Sociale que s’il fait suite à un frottis cervicovaginal « de signification indéterminée » (frottis ASCUS : Atypical squamous cells of Undetermined Significance).

 

 

Le groupe sanguin

Le remboursement de cet examen est limité au suivi de grossesse et au contexte transfusionnel (bilan pré-opératoire). En dehors de ces situations (groupe sanguin pour convenance personnelle, voyage à l’étranger, sport…), il pourra être effectué, mais à la charge du patient.

 

D’une façon générale,

Pour les examens dont le remboursement est limité à certaines situations cliniques, merci de mentionner l’indication de l’examen sur la prescription

Pour toute demande d’examen hors nomenclature (HN), l’accord écrit du patient est demandé ; si le patient refuse le règlement, l’examen n’est pas effectué et vous en êtes informé sur le compte-rendu (« Analyse non faite : xxx, à la demande du patient »).

Enfin, tout examen demandé oralement par le patient, sans prescription médicale, lui est facturé hors nomenclature.

Les biologistes du laboratoire LCV

 

De fortes doses de Biotine peuvent interferer avec les immunodosages.

Suite à un article publié dans les Annales de biologie clinique (*) (juillet-août 2017) et à une alerte de l’ANSM (17 juillet 2017), nous vous informons d’une interférence de la biotine (encore appelée vitamine B8, B7 ou H) à forte dose, sur les immunodosages effectués par une technique dont le principe utilise la liaison biotine/streptavidine, ce qui est le cas de nombreux laboratoires en France dont le nôtre.

Cette interférence peut conduire à des résultats erronés, en particulier du bilan thyroïdien, mais aussi, potentiellement des dosages hormonaux, de vitamines, de marqueurs tumoraux, de médicaments, voire de sérologies.

  • Résultats faussement élevés (dosages par « compétition ») : stéroïdes, T3 libre, T4 libre, 25OH vitamine D, médicaments, Ac anti-récepteurs de la TSH, digoxine, etc.
  • Résultats faussement abaissés (dosages « sandwich ») : TSH, ACTH, PTH, FSH, LH, etc.

Cette interférence a été constatée chez des patients traités par de fortes doses de biotine (10 à 100 mg par jour), alors que les doses recommandées sont de 30 à 75 mg/j ; ces fortes doses étaient jusqu’à présent réservées à de rares maladies héréditaires du métabolisme (déficit en biotinidase, en holocarboxylase synthétase, maladie des noyaux gris centraux sensible à la biotine). Mais récemment, il a été montré un effet bénéfique des très fortes doses (3×100 mg/jour) de biotine (QIZENDAY®) dans la forme progressive de la sclérose en plaques, ayant conduit à une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) en France en juin 2016. Des études cliniques en cours évaluent l’utilité de la biotine dans d’autres pathologies démyélinisantes, ce qui pourrait conduire à l’élargissement des indications de ces très fortes doses. En outre, des doses supra-physiologiques de biotine (jusqu’à 30 mg/jour), font aujourd’hui souvent l’objet d’auto-prescription, comme complément alimentaire destiné à freiner la chute des cheveux et à améliorer la peau et les ongles. Le patient, qui ne les considère pas comme un médicament, ne signalera pas toujours cette automédication.

Nous attirons votre attention sur des résultats de patients traités par biotine (QIZENDAY® dans la SEP ou Biotine administrée pour améliorer la peau, les ongles, les cheveux), en particulier du bilan thyroïdien, qui peuvent donc être faussés par cette interférence analytique.

Si certains de vos patients sont traités par de fortes doses de biotine ou si vous suspectez une interférence liée à une prise de biotine (discordance clinicobiologique), nous vous conseillons de demander ces dosages (ou de les contrôler), après un arrêt du traitement ou du complément alimentaire, d’une semaine. S’il n’est pas possible d’arrêter le traitement, il est impératif de prévenir le laboratoire afin d’envisager l’utilisation d’autres techniques de dosage.

(*) Souberbielle JC, Piketty ML. La biotine, une interférence analytique émergente. Ann Biol Clin 2017;75(4):366-8

Les biologistes du laboratoire LCV

Diagnostic des infections à Clostridium difficile (ICD) :

quand et comment ?

Une infection à Clostridium difficile (ICD) est définie par :

– un tableau clinique compatible avec une ICD et la mise en évidence microbiologique d’un C. difficile producteur de toxines dans les selles, en l’absence d’autre cause évidente de diarrhée,

ou

– une colite pseudomembraneuse.

Recommandations générales

  1. Seules les selles diarrhéiques doivent être testées : selles prenant l’aspect du récipient au laboratoire, ≥ 3 selles/24 h ou émissions plus fréquentes que d’habitude.
  2. 2. D’une manière générale, ne pas tester les selles des enfants de moins de 3 ans : colonisation asymptomatique fréquente chez les nouveau-nés de 6 mois à 1 an, puis le portage diminue progressivement (1, 2).

3- Ne pas répéter les tests : le gain diagnostique (résultat négatif qui devient positif) est faible et la répétition du test peut conduire à un résultat faussement positif (défaut de spécificité) (3, 4, 5).

  1. Ne pas réaliser de contrôles microbiologiques de guérison : des spores restent détectables chez 7 % des patients à la fin du traitement (6) et une culture peut rester positive chez 56 % des patients 1 à 4 semaines après l’arrêt du traitement (7).

5- Prélever les selles avant de démarrer le traitement.

Stratégie diagnostique

Des recommandations ont été publiées par l’European Society in Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) en 2015, concernant l’utilisation des tests de diagnostic des ICD avec deux stratégies possibles (8). Nous avons choisi l’une d’entre elles, fondée sur un test de dépistage sensible, la détection d’une enzyme de Clostridium difficile, la glutamate déshydrogénase (GDH) par méthode immunoenzymatique (EIA) caractérisée par une forte valeur prédictive négative, puis, en cas de GDH positive, la confirmation par la recherche des toxines A et B de C. difficile. En cas de discordance entre ces deux tests, une culture toxigénique de C. difficile sur milieu sélectif est réalisée.

 

Traitement

Le traitement antibiotique responsable doit, si possible, être arrêté, à défaut, modifié.

Un traitement de l’ICD est requis uniquement en cas de diarrhée avec toxine positive :
métronidazole per os (500 mg x 3 /jour pendant 10 jours) dans les formes bénignes ;
vancomycine per os (125 mg x 4 /jour pendant 10 jours) dans les formes sévères ou en cas d’échec thérapeutique (HAS octobre 2012).”

La fidaxomicine peut être proposée en présence d’un facteur de risque de gravité (200 mg x 3/j pendant 10 j) et/ou de récidives multiples (200 mg x 2/j pendant 10 j).

Les facteurs de risque de gravité sont la présence de comorbidités importantes, une fièvre > 38,5 °C, une ascite, des leucocytes > 15 G/L, des douleurs abdominales importantes, une créatinine > 1,5 fois la valeur de base, une albuminémie < 30 g/l (9).

Conclusion

La sélection des selles est essentielle à une interprétation correcte des résultats. La recherche de C. difficile devrait être systématique en cas de diarrhée associée aux soins et de diarrhée présumée infectieuse avec recherche négative des pathogènes habituels. Les résultats sont à interpréter en fonction du contexte clinique.

Bibliographie

  1. Enoch A, JHI (2011) 63, 105e113
  2. Schutze et al. , Pediatrics 2013, 131, 1, 196-200.
  3. Aichinger et al. J Clin Microbiol 2008;46:3795–7;
  4. Renshaw et al. Arch Pathol Lab Med 1996;120:49–52;
  5. Litvin et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:1166–71.
  6. Crobach et al. Clin Microbiol Infect 2009;15:1053–66;
  7. Sethi et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:21–7.
  8. Crobach et al. ECCMID 2015
  9. 9. Prise en charge des infections à Clostridium difficile. http://www.infectio-lille.com/index.php/anti-infectieux/35-fiche-bact.html?start=7

 

Infection a papillomavirus et cancer du col de l’uterus : place et interet du test hpv

Le cancer du col de l’utérus est un cancer dépistable et qui, aujourd’hui, peut être prévenu par la vaccination.

Environ 120 sous-types de HPV sont aujourd’hui connus dont une quarantaine susceptibles d’infecter les muqueuses humaines. On distingue les HPV de bas risque (6, 11, 42…), responsables des condylomatoses génitales, et les HPV de haut risque (16, 18, 31, 33, 45…), potentiellement oncogènes, impliqués dans plus de 99 % des cancers du col de l’utérus, mais aussi dans un grand nombre de cancers de la vulve, de l’anus, de la verge…

L’infection à HPV est une infection courante et banale : 70 % des femmes seront contaminées par un HPV au cours de leur vie. L’infection se transmet par contact sexuel. Le virus est éliminé naturellement dans 90 % des cas en 12 à 18 mois. Mais, dans 10 % des cas, l’HPV persiste et peut entraîner des lésions évolutives.

Rechercher la présence d’un HPV de haut risque : le test HPV

L’HPV n’étant pas cultivable, seule l’identification du génome viral dans les cellules du col de l’utérus par technique de biologie moléculaire peut être utilisée, sur prélèvements muqueux (à la cytobrosse) et biopsiques.

Un test HPV positif signe la présence d’un ADN-HPV de haut risque (HR) parmi les sous-types testés ; il ne rend pas compte de la présence de lésions.

Un test HPV positif n’est vraiment significatif qu’après l’âge de 30-35 ans. Chez les femmes plus jeunes, le test est positif dans au moins 25 à 30 % des cas. Après 35 ans, il est positif chez environ 10 % des femmes, c’est-à-dire chez celles qui, n’ayant pas éliminé le virus après plusieurs années, développent une infection persistante.

L’intérêt principal de ce test est sa très forte valeur prédictive négative (> 95 %).

Indications des tests HPV : Triage des frottis ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance = frottis avec atypies cellulaires indéterminées).

Il s’agit de la seule indication actuellement remboursée en France. Chez une femme ayant un frottis ASCUS, un test HPV négatif permet de conclure à un faux positif de la cytologie. Si le test HPV est positif, la femme peut être référée en colposcopie : dans environ 50 % des cas, une lésion sera détectée.

Recommandations ANAES 2002 pour la prise en charge des frottis ASCUS : 3 options au choix

  • Cytologie de contrôle : un frottis à 6 mois et un à 1 an. Si l’un des deux est positif, indication à une colposcopie + biopsie
  • Colposcopie immédiate
  • Test HPV : si négatif, frottis de contrôle à 1 an, puis frottis de routine ; si positif, colposcopie et biopsie immédiates

Autres indications

Ce test est également utile pour le suivi des femmes ayant eu une lésion de haut grade traitée par conisation. Un typage HPV 6 mois après la conisation permet, s’il est négatif, de dire que le risque de récidive de la lésion est infime et donc, que la surveillance peut être espacée. Une demande de remboursement dans cette indication a été déposée.

HPV et cancer du col : quels messages délivrer ?

 

– Compte tenu de l’épidémiologie du virus, les HPV-HR ne devraient  pas être recherchés avant l’âge de 30 ans, et seulement suite à un frottis cervico-utérin douteux ou ASCUS.

– Le test HPV permet d’évaluer un risque de cancer du col ; c’est la persistance d’une infection par le HPV qui entraîne un risque de cancer du col, mais ce cancer est rare.

– Un test HPV positif n’est pas un marqueur de fidélité ou du comportement sexuel : un HPV est contracté par contact sexuel, mais ce contact peut dater de nombreuses années.

– La sérologie HPV ne se fait pas ; elle n’a aucun intérêt diagnostique ni pronostique.

– Il est inutile de dépister une infection à HPV chez l’homme (en l’absence de lésion de type condylomes).

 

Place de la biologie dans le diagnostic et le suivi de la maladie coeliaque

La maladie coeliaque est une entéropathie auto-immune induite par un antigène alimentaire, la gliadine (dans le blé, l’orge, le seigle) chez des sujets génétiquement prédisposés. Elle est la cause la plus fréquente de malabsorption de l’adulte et de l’enfant. En France, sa prévalence est estimée entre 0,1 et 0,25 %.

Formes cliniques

Maladie cœliaque symptomatique de l’enfant

Elle survient chez le nourrisson (entre 6 et 24 mois), après l’introduction du gluten. Typiquement, le tableau clinique associe une cassure de la courbe de poids, une diarrhée chronique avec malabsorption, une distension abdominale, une diminution de la masse musculaire, une hypotonie, une inappétence, une irritabilité.

Maladie cœliaque symptomatique de l’adulte (entre 20 et 40 ans le plus souvent)

Elle est caractérisée par des douleurs abdominales, une diarrhée, une malabsorption, un amaigrissement, des troubles des phanères,… De plus, il existe des signes biologiques de malabsorption : carences en fer, Ca, Mg, vitamines ADEK,  folates, B12.

Maladie cœliaque pauci-symptomatique

Les signes digestifs sont absents ou peu présents. Chez l’enfant, peuvent être observés un retard de croissance et/ou un retard pubertaire, une ostéopénie, une hypoplasie de l’émail dentaire, une anémie ; chez l’adulte, une carence en fer (anémie hypochrome réfractaire au traitement), folates, vitamine B12 ou mixte, une ostéopénie souvent sévère, des perturbations hépatiques (augmentation des transaminases), des troubles hormonaux (infertilité, aménorrhée, retard pubertaire), des troubles neurologiques de type migraines, céphalées, dépression, un « syndrome de l’intestin irritable » (5 % d’entre eux seraient des maladies coeliaques).

Maladie cœliaque asymptomatique

Elle est souvent de découverte fortuite lors d’une endoscopie réalisée pour d’autres raisons objectivant une destruction des villosités intestinales ou lors d’une recherche sérologique systématique chez des sujets  « à risque ».

Penser à la maladie cœliaque : y compris chez des sujets en surpoids et chez le sujet âgé.

Diagnostic biologique

La sérologie peut être demandée en première intention car elle utilise des marqueurs très performants permettant de porter un diagnostic fiable.

Depuis le J.O. du 25 novembre 2008, la NABM a été modifiée, suite aux recommandations de la HAS

Les Ac antiréticuline et antigliadine ne sont plus remboursés. Les Ac antitransglutaminase de classe IgA et IgG sont inscrits, donc pris en charge ; les Ac anti-endomysium IgA sont remboursés chez l’enfant, mais pas chez l’adulte (> 15 ans) ; les IgG anti-endomysium sont toujours remboursés mais, attention, ils sont moins performants. Ils ne doivent être recherchés qu’en cas de déficit en IgA totales (sinon, risque de faux négatif).

Traitement : régime sans gluten

Il consiste en l’éviction à vie des farines de blé, seigle et orge. Son coût est élevé et sa prise en charge par la sécurité sociale (45 euros/mois) reste conditionnée par le résultat de la biopsie. Il est associé à une supplémentation en fer, folates et calcium.

L’efficacité est jugée sur la clinique (amélioration des symptômes en quelques jours-semaines),  la biologie (Ac anti-transglutaminase/anti-endomysium sous régime : 100 % à 1 mois, 50 % à 3 mois, 20 % à 6 mois, 10 % à 9 mois puis négativation), et l’histologie (normalisation avec repousse villositaire en quelques mois).

Stratégie diagnostique

En première intention, rechercher les Ac antitransglutaminase IgA. En cas de résultat négatif, poser la question d’un éventuel régime sans gluten et doser les IgA totales. En cas de déficit en IgA totales (2 % de la population générale), rechercher les Ac antitransglutaminase IgG et éventuellement les Ac anti-endomysium IgG (les marqueurs IgG ne doivent être recherchés qu’en cas de déficit en IgA totales, car ils sont globalement moins performants). En l’absence de déficit en IgA et si la suspicion clinique est forte, un 2e dosage des IgA anti-transglutaminase et/ou un dosage des IgA anti-endomysium pourra être proposé, notamment chez l’enfant.

Ne plus demander les Ac antiréticuline, ni les Ac antigliadine : moins spécifiques et non remboursés par l’Assurance maladie.

Les pièges à éviter

Ne penser à la maladie cœliaque que devant la forme typique digestive ; prescrire un régime sans gluten avant un diagnostic par la sérologie et l’histologie ; faire un diagnostic devant des Ac anti-gliadine IgG isolément positifs ; exclure le diagnostic devant des marqueurs IgA négatifs (2 % de déficit en IgA dans la population générale).

Marqueurs biologiques de la polyarthrite rhumatoïde

 La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent chez l’adulte. Sa prévalence en France est d’environ 0,3 % (supérieure dans le sud-est) et son incidence, de 8,8 nouveau cas / 100 000 habitants / an. Elle atteint 4 femmes pour un homme et débute généralement entre 45 et 65 ans.

Le diagnostic doit être le plus précoce possible car un traitement de fond instauré tôt peut contrôler l’activité de la maladie et freiner l’atteinte structurale. La décision de mise en route de ce traitement repose sur le degré d’activité évalué par l’intensité du syndrome inflammatoire (VS, CRP), l’existence d’érosions osseuses initiales et la présence dans le sérum de facteur rhumatoïde (FR) et d’Ac anti-CCP (Cyclic Citrullinated Peptide).

Diagnostic de la PR

Il repose sur trois types de critères :

– critères radiologiques : images radiologiques typiques d’érosions, de déminéralisation. Mais L’imagerie pose un diagnostic tardif, les érosions étant déjà observables.

– critères biologiques : syndrome inflammatoire avec augmentation de la CRP et accélération de la VS ; marqueurs de la PR : FR, Ac anti-CCP.

– Critères cliniques : douleurs articulaires plutôt bilatérales, symétriques, articulation chaudes et gonflées, raideur matinale. Mais ces symptômes ne sont pas spécifiques de la PR, imposant un diagnostic différentiel avec une polyarthrite bactérienne, une arthrite réactionnelle (post infectieuse),  une connectivite (lupus, etc.), la maladie de Horton…

L’apport de la biologie est donc essentiel à un diagnostic précoce.

Les marqueurs biologiques

A- Facteurs rhumatoïdes

Ce sont des autoanticorps de classe IgM (agglutinants), polyclonaux, dirigés contre le fragment Fc des IgG humaines et animales. Il existe  aussi des FR de classe IgG et IgA (non agglutinants).

Attention à la terminologie :

« FR » = « facteur rhumatoïdes »= IgM anti-IgG

« Latex » et « Waaler-Rose » = noms de techniques passés dans le langage « courant » pour désigner les FR, mais qui sont des techniques historiques d’agglutination sur lame : « Latex »: agglutination de particules de latex sensibilisées avec des IgG humaines ; « Waaler-Rose »: agglutination d’hématies de mouton sensibilisées par des IgG de lapin.

Jusqu’à il y a peu, il était habituel d’associer une technique réputée « sensible » (Latex) à une technique réputée « spécifique » (Waaler-Rose). Depuis quelque temps, de nouvelles méthodes de détection des FR ont été développées : ELISA, néphélémétrie.

Les recommandations récentes de la Société française de Rhumatologie (2013) reprenant celles de la HAS (2007) sont de ne plus utiliser les techniques Latex ou Waaler Rose et d’avoir recours à l’ELISA ou la néphélémétrie.

La présence de FR ne signifie pas PR

Les FR sont présents dans de nombreuses autres pathologies auto-immunes, inflammatoires  et infectieuses : Gougerot-Sjögren (70-90 %), lupus érythémateux systémique (25-40 %), sclérodermie (20-30 %), périartérite noueuse ou syndrome lymphoprolifératif (10-20 %), maladie auto-immune du foie (10-50 %), cryoglobulinémie mixte (100 %), endocardite infectieuse (30-50 %), leishmaniose (50-80 %), hépatite chronique C (50-75 %), syphilis (15-25 %), infections virales (EBV… : 20-60 %). Ils sont aussi retrouvés chez des sujets « sains » : 1 % avant 30 ans, 5 % entre 30 et 65 ans et 15 % après 65 ans.

 B- Anticorps anti-protéines ou peptides citrullinés (anti-ACPA) incluant les anticorps anti-CCP (peptides citrullinés cyclisés)

Les Ac anti-CCP ont une bonne valeur prédictive de PR et ils peuvent apparaître avant les symptômes cliniques. Par ailleurs, ils sont un facteur de mauvais pronostic : le risque d’érosions est augmenté chez les patients ayant des Ac anti-CCP au diagnostic.

Performances diagnostiques : les anti-CCP ont une très bonne spécificité (> 90 %, meilleure que celle des FR) et leur sensibilité augmente avec l’évolution de la maladie : équivalente à celle des FR en début de maladie (comprise entre 41 et 71 %), légèrement meilleure dans les PR établies (de 50 à 88 %). Attention donc au risque de faux négatifs en début de maladie !

Dans le suivi de l’efficacité des traitements, l’intérêt des Ac anti-CCP reste discuté et il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus.

NB : Les Ac anti-kératine, longtemps considérés comme « les marqueurs de la PR », ne sont plus recommandés (HAS 2007) : leur sensibilité est insuffisante et ils ne sont plus remboursés. Ils doivent être remplacés par les Ac anti-ACPA/anti-CCP, très spécifiques et sensibles, précoces, indépendants des FR, prédictifs des formes agressives, et inscrits à la NABM.

Marqueurs biologiques de la PR : stratégie de dépistage

Critères diagnostiques de la PR : ACR / EULAR 2010

Atteinte articulaire

Score

1 grosse articulation*2 à 10 grosses articulations1 à 3 petites articulations

4 à 10 petites articulations

> 10 articulations dont au moins 1 petite

0

1

2

3

5

Marqueurs sérologiques
FR et ACPA négatifsFR ou ACPA faiblement** positifsFR ou ACPA fortement*** positifs

0

2

3

Marqueurs de l’inflammation
VS et CRP normalesVS ou CRP anormales

0

1

Durée des symptômes
< 6 semaines≥ 6 semaines

0

1

* grosses articulations : épaules, coudes, hanches, genoux, chevilles

** faiblement positif : > seuil mais < 3 x le seuil

*** fortement positif : > 3 x le seuil

Une PR est diagnostiquée si le score est  ≥ 6.

 

FR et anti-ACPA en phase diagnostique

Il existe désormais un consensus scientifique autour de la valeur de ces marqueurs : l’association FR + anti-ACPA permet d’obtenir une meilleure sensibilité en dépistage. Un résultat quantitatif est nécessaire pour ces deux marqueurs.

A l’heure actuelle, il n’existe pas de recommandations quant à leur prescription en suivi.

 

Marqueurs biologiques du diagnostic différentiel

Attention, la présence de douleurs articulaires ne signifie pas PR. Il importe donc de poser un diagnostic différentiel avec une infection virale (parvo B19) ou bactérienne (Lyme, gonocoque, streptocoque) en cas de fièvre, avec une maladie chronique inflammatoire de l’intestin en cas de signes digestifs, avec un rhumatisme psoriasique, un lupus, une sclérodermie… en cas de signes cutanés, ou encore avec une maladie de Behcet, une spondylarthite ankylosante, une maladie de Horton… en cas de signes oculaires.

 

Bilan biologique minimal d’une PR

Il inclut NFS, ALAT, ASAT, créatininémie, anticorps anti-nucléaires (+/- anti-ADN natif et ENA) et ponction articulaire en cas d’épanchement, VS et CRP, FR et Ac anti-ACPA.

A retenir

Le diagnostic précoce de la PR est indispensable et le rôle de la biologie est pour cela essentiel, avec comme marqueurs, les FR (ne plus utiliser les techniques d’agglutination, mais les techniques ELISA ou néphélémétrique) (attention, marqueurs non spécifiques de la PR) et les Ac anti-ACPA (peptides / protéines citrullinés), spécifiques de la PR et précoces. Un résultat quantitatif est nécessaire pour ces deux marqueurs.

 

Contraception orale estroprogestative et risque de thrombose

Contraception orale estroprogestative et risque de thrombose :

faut-il faire un bilan biologique ? QUEL BILAN ?

Actuellement, il n’y a pas de recommandation indiquant la nécessité d’un bilan systématique de thrombophilie biologique avant une première prescription de contraception orale. Ces bilans restent limités aux personnes présentant des antécédents personnels et/ou familiaux de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). Ceci se justifie, d’une part par la faible fréquence des facteurs de risque biologiques (FBR) dans la population générale, d’autre part par le fait que l’absence d’anomalie biologique n’exclut pas un risque thrombotique. En effet, 50 % des thromboses restent d’origine inexpliquée sans circonstance génétique ni acquise déclenchante identifiée.

NB : le risque de thrombose veineuse chez une femme est de 2 à 6 fois supérieur en cas de traitement contraceptif oral oestroprogestatif. Cela représente globalement un risque absolu faible de 10/10000 femmes-année (pour comparaison, grossesse : 20/10000).

Bilan de thrombophilie avant mise sous contraception oestroprogestative (OP) : pour quelles patientes ?

L’indication du bilan dépend des antécédents thrombotiques familiaux et personnels de la patiente (tableau 1).

Patientes présentant des antécédents personnels thrombotiques :

Il s’agit en soi d’une contre-indication à la mise sous oestroprogestatifs.

Anomalie biologique déjà identifiée et confirmée chez la patiente : il n’y a pas lieu de refaire la recherche mais il faut s’assurer que le bilan de thrombophilie initial réalisé était bien complet (cf ci-dessous). Sinon, les analyses manquantes doivent être réalisées, le risque thrombotique augmentant en cas d’anomalies combinées.

Anomalies biologiques non encore recherchées chez la patiente : bilan complet de 1ère intention à réaliser.

Patientes présentant des antécédents familiaux thrombotiques sans antécédent personnel (patientes asymptomatiques apparentées au 1er degré) :

Anomalie biologique déjà identifiée chez le cas-index et/ou la famille : dans un premier temps, l’anomalie à rechercher est l’anomalie familiale. Si cette anomalie familiale est retrouvée chez la personne testée, il faut compléter le bilan de thrombophilie afin de rechercher l’association de plusieurs anomalies. Si, en revanche, l’anomalie familiale n’est pas retrouvée chez la patiente, il n’y a pas lieu de compléter le bilan, mais la mise sous OP et le choix de la molécule seront à discuter malgré tout. En effet, l’antécédent familial thrombotique confère à lui-seul un risque augmenté chez les apparentés asymptomatiques ne présentant pas d’anomalie biologique.

Anomalie biologique non connue chez le cas index : il n’est pas recommandé de réaliser un bilan « en aveugle » chez les apparentés au 1er degré sauf dans le cas où le cas index est décédé ou perdu de vue : un bilan complet est alors à discuter (accord professionnel).

NB : la thrombose survient généralement dans les premiers mois après l’introduction de la pilule contraceptive (4 à 12 mois). Ainsi, l’absence d’événement thrombotique chez une patiente qui aurait déjà pris des OP pendant plusieurs années est un argument à prendre en compte également, même en cas d’antécédents familiaux

Patientes sans antécédent thrombotique personnel ni familial

Il n’est pas nécessaire de réaliser un bilan de thrombophilie. L’absence d’antécédents de MTEV familiaux et personnels et l’absence de contre-indications autres permettent une mise sous OP sans bilan biologique de thrombophilie préalable.

Tableau 1 : réalisation d’un bilan de thrombophilie avant mise sous OP selon les antécédents thrombotiques

Antécédents personnels

Antécédents familiaux

Facteurs de risque biologiques (FBR) à rechercher

NON

NON

Pas de bilan

OUI

OUI/NON

Bilan complet

NON

OUI (apparentés 1er degré)

FBR du cas index connu à rechercher :

– si absence : stop

– si présence : bilan complet (anomalies combinées ?)

Recherche de facteurs biologiques de risque : quel bilan ?

S’il est demandé un bilan de thrombophilie de 1ère intention, celui-ci doit être complet et comporter les analyses suivantes :

– dosage fonctionnel (= activité) des inhibiteurs physiologiques : protéine C, protéine S, antithrombine (AT). Le dosage de l’antigène PC, PS ou AT en 1ère ligne n’est pas indiqué : seul le dosage des activités permet de dépister les différents types de déficits (quantitatifs et qualitatifs),

– mutation du facteur V (V Leiden) (ou résistance à la protéine C activée complétée en fonction du résultat par la recherche de la mutation FV Leiden)

– mutation du facteur II (G20210A).

Attention, ces deux derniers examens nécessitent une information au patient et le recueil de son consentement (test génétique).

NB : en cas d’antécédent personnel, un bilan de thrombophilie inclut également la recherche d’anomalies acquises :

– recherche de lupus anticoagulant (anticoagulant circulant de type lupus),

– anticorps anti-cardiolipines et anticorps anti-b2GP1. 

Bilan de thrombophilie dans le cadre d’une contraception orale : à quel moment

– Avant la mise sous contraception orale, afin d’orienter le type et le choix de la molécule chez les patientes présentant des antécédents personnels ou familiaux de MTEV.

– Ne pas réaliser une recherche de facteurs de risque biologique chez les patientes déjà sous oestroprogestatifs : en effet, certains paramètres seront perturbés, donc difficilement interprétables (notamment diminutions de la protéine S et de l’antithrombine). Si en fonction du contexte, il est décidé d’arrêter l’oestroprogestatif et de réaliser un bilan, il faudra attendre un délai de 2 cycles après l’arrêt.

– De même, ne pas réaliser un bilan en cours de grossesse (diminution de l’AT et diminution importante de la protéine S), mais 6 à 8 semaines après l’accouchement si ce bilan s’avère nécessaire.

Bilan de thrombophilie d’une manière plus generale

Un bilan étiologique de thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire doit, de la même façon, être complet. Attention aux interférences des traitements anticoagulants :

– Sous antivitamine K : protéine C et protéine S diminuées (normalisation en 1 à 2 semaines pour la protéine C et en 1 mois pour la protéine S après l’arrêt des AVK) ; interférence également avec la recherche de lupus anticoagulant (ininterprétable si INR > 3) et la recherche de résistance à la protéine C activée.

– Sous héparine : diminution de l’AT (normalisation 10 j après l’arrêt) et interférence avec la recherche de lupus anticoagulant et la recherche de résistance à la protéine C activée.

– Sous traitement par un nouvel anticoagulant oral (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) : interférence avec la coagulation en général (allongement du TCA et diminution du TP, interférence avec les dosages de facteurs de la coagulation, PC activité, PS activité, AT activité, RPCa, recherche de LA…).

Principale source : « Le GEHT prend position sur la thrombophilie : recommandations pour la recherche de facteurs biologiques de risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse : applications cliniques » STV, vol.21,N°spécial 3-4 octobre 2009, p-5-11.

Diagnostic biologique de la coqueluche : actualités

Diagnostic biologique de la coqueluche : actualités

Malgré une généralisation de la vaccination, la France et autres pays industrialisés connaissent depuis une quinzaine d’années une résurgence de la maladie et un changement épidémiologique liés à la diminution progressive de l’immunité acquise par absence de rappel vaccinal. La plupart des cas de coqueluche concernent les nour­rissons non encore immunisés, contaminés par un adulte, mais elle touche aussi les enfants et adultes anciennement vaccinés. La transmission humaine a lieu à l’intérieur des collectivités ou au sein d’une même famille ; la contamination se fait par les sécrétions expulsées lors d’un épisode de toux par un sujet infec­té.

La coqueluche est due, dans sa forme typique, à BordetellpertussisBordetellparapertussis est responsable d’un syndrome coquelucheux (paracoqueluche). Enfin, Bordetellbronchiseptica, bactérie pathogène des voies respiratoires supérieures des animaux domestiques, peut rarement provoquer chez l’homme une pseudocoqueluche.

Modalités diagnostiques actuelles

En France, depuis le 15 février 2011, les conditions du diagnostic biologique de la coqueluche ont été révisées. (source : Journal officiel 15/02/11)

1Si le sujet est vacciné depuis moins de trois ans, toute investigation en vue du diagnostic de la coqueluche est considérée réglementairement comme infondée et ne doit pas être entreprise.

2La recherche de B. pertussis et B. parapertussis par PCR, sur sécrétions endonasales ou aspirations nasopharyngées, est désormais la seule méthode diagnostique remboursée par la sécurité sociale (cotation à la Nomenclature des Actes de Biologie médicale : B140 soit 37,80 E,) si et seulement si elle est effectuée dans les conditions suivantes : patient toussant depuis moins de 3 semaines et sujet vacciné depuis plus de 3 ans (ou statut vaccinal inconnu). Dans ces conditions, la PCR est la technique la plus sensible pour le diagnostic de coqueluche.

3La sérologie de la coqueluche, quelle que soit la méthode utilisée, n’est plus remboursée par la sécurité sociale (coût en 2011 au laboratoire Biomnis : 26 E, à la charge du patient).

Lsérologie reste utile quand la PCR (ou la culture) n’ont pas pu être réalisées ou sont négatives, mais elle n’offre qu’un diagnostic rétrospectif. Elle est difficilement interprétable s’il y a eu une vaccination moins d’1 à 3 ans auparavant, car elle ne permet pas de distinguer les anticorps vaccinaux des anticorps naturels.

4. La détection directe de Bordetella pertussis par immunofluorescence sur frottis de cellules nasopharyngées est jugé inadaptée au diagnostic. Cet acte ne doit plus être prescrit ni effectué.

Les biologistes de LCV